뇌혈관질환 진단 코드와 보험 담보의 관계를 이해하고 싶습니다.
진단서의 표현과 가입한 특약 이름이 다른 경우를 가정합니다.
뇌출혈과 뇌졸중 담보는 각각 어떤 분류표를 확인해야 하나요?
뇌혈관질환 담보가 따로 있으면 확인 순서가 달라질까요?
진단 코드만 보지 않고 함께 살펴야 할 진단 기준도 있는지 궁금합니다.
영상 검사 결과지는 어떤 내용을 확인하기 위해 요청하나요?
진단서에 의증이라는 표현이 있을 때는 어떤 설명을 받아야 할까요?
진단이 바뀌거나 추가되면 처음 청구한 자료도 다시 내야 하나요?
동일한 질환의 재진단은 최초 진단과 따로 구분하는지 알고 싶습니다.
특약별 가입일이 서로 다르면 개시일도 각각 확인해야 할까요?
감액기간이 적혀 있다면 어느 날짜를 기준으로 대조하나요?
이전 치료 기록은 보험회사에 어느 범위까지 제출하나요?
담당 의사의 진단과 약관 해석이 다를 때 필요한 확인 절차는 무엇인가요?
진단서에 불필요한 개인정보를 추가하지 않고도 검토받는 방법이 궁금합니다.
증권과 질병분류표를 함께 읽는 예시 중심으로 설명 부탁드립니다.함께 확인할 공식 자료공식 자료 1 · consumer.knia.or.kr ↗질문 신고
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운영자일반 댓글
안녕하세요. 증권에 적힌 정확한 특약명을 먼저 찾고, 가입 당시 그 특약의 약관에 있는 질병분류표와 진단확정 조건을 함께 확인하시면 됩니다. 뇌출혈·뇌졸중·뇌혈관질환은 이름이 비슷해도 보장 범위가 같지 않아서, 다른 특약의 분류표를 대신 적용하면 안 됩니다.
예를 들어 진단서에 뇌경색증이라는 병명과 I63 코드가 기재되어 있다면, 내 특약의 분류표에 해당 코드가 포함되는지부터 대조해 보세요. 포함되더라도 그것만으로 지급이 확정되지는 않습니다. 약관상 진단확정 요건, 보장 시작일, 감액기간, 최초 1회 등 지급 조건을 추가로 확인해야 합니다. 의증이나 검사상 이상 소견은 확정 진단과 구분해서 담당 의사에게 최종 진단 여부를 확인하시는 것이 좋습니다.
보험회사는 진단 사실을 확인하기 위해 CT·MRI 등 검사 결과나 의무기록을 요청할 수 있습니다. 필요한 기록의 종류·기간과 요청 이유를 먼저 확인하고 공식 청구 경로로 제출하세요. 진단명이 정정되었다면 정정된 진단서와 변경 근거 중 어떤 자료가 필요한지도 담당자에게 문의하시면 됩니다. 같은 질환을 다시 진단받았다고 진단비가 자동으로 추가 지급되는 것은 아니어서 해당 특약의 지급 횟수도 확인해야 해요.
담당 의사의 판단과 보험회사의 심사 결과가 다르다면 적용한 약관 조항과 구체적인 심사 이유를 서면으로 받아 대조해 보세요. 공개 게시판에는 주민등록번호·병원 등록번호 등 식별정보가 보이는 서류를 올리지 않도록 주의해 주세요.
참고: 삼성화재 공식 보험금 청구 구비서류 안내(진단사실 확인서류), 찾기쉬운 생활법령정보 「보험가입 시 확인사항」. 최종 보장 여부는 실제 가입한 특약 약관과 진단 자료를 기준으로 확인해야 합니다.
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